EBC01
Mujer de 45 años, sin antecedentes médicos previos, que nota una lesión indolora de unos 2 cm en el cuadrante supero externo de la mama derecha en autoexamen mamario. Consulta a su médico primario quien le indica que eso es normal, por su condición fibroquística. No se le realizan exámenes adicionales. Nunca se le ha realizado mamografía pese a que tiene una biopsia de mama hace 2 años por una fibroadenoma (su médico primario no cree en la mamografía de tamizaje - "toda esa irradiación"). Por supuesto, cree en la "Equinácea" y reflexología con la que maneja todo.
No hay historia personal, ni familiar de ningún cáncer.
No existen otros antecedentes de importancia.
Al examen físico se encuentra una lesión pétrea de 4 cm en el cuadrante superoexterno de la mama (en vista de que no mejoró, consultó otro médico, 2 meses después), sin compromiso de la piel, y sin anormalidades en los ganglios axilares.
El paso MÁS importante que sigue es:
[[Ordenar una mamografía]]
[[Ordenar una biopsia por tru-cut]]
[[Ordenar un BACAF (Biopsia por aspiración con aguja fina]]
[[Ordenar una ecografía mamaria]]
[[Ordenar una ecografía axilar]]
[[Darle un curso de antibióticos, a ver qué pasa]]
Si bien es cierto que se necesita, con los hallazgos clínicos de esta paciente la mamografía NO es el paso siguiente más importante pues no nos va a arrojar el diagnóstico definitivo.
Se le encuentra una lesión espiculada, densa de unos 4 cm los cuadrantes superoexternos de la mama. No hay microcalcificaciones. Se observan otras asimetrías en ambos senos sugestivas de condición fibroquística. La axila no muestra ganglios sugestivos de enfermedad. Se recomiendan "estudios complementarios".
En conclusión: Es un Bi-Rads 5.
Usted:
[[Ordenar una RM de mama-ç]]
[[Ordenar una biopsia por tru-cut]]
[[Ordenar un BACAF (Biopsia por aspiración con aguja fina]]
[[Ordenar una ecografía mamaria-ç]]
[[Ordenar una ecografía axilar]]
[[Darle un curso de antibióticos, a ver qué pasa]]
La biopsia por trucut guiada por ecografía arroja un adenocarcinoma ductal infiltrante... Qué otra información es ESENCIAL en este momento para orientar el manejo?
[[El grado histológico]]
[[Expresión de receptores de estrógenos]]
[[Expresión de receptores de progesterona]]
[[Determinación del Her2]]
[[Todos los anteriores]]
[[Ki-67]]
[[Todos los anteriores-ç]]
[[Presencia de invasión vascular o linfática]]
[[Todos los anteriores-çç]]
El radiólogo le explica a la paciente que "hoy en día" la citología no es la técnica más apropiada para investigar lesiones sospechosas de la mama porque con esta metodología no se obtiene suficiente tejido para realizarse todo lo que se requiere... Le sugiere, entre otros, que cambie de médicos...
La ecografía muestra una lesión sólida de 4 cm en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, con otras lesiones de franca apariencia fibroquística en ambas mamas. Me estoy preocupando porque no hemos avanzado todo lo que quisiéramos en este enfoque...
[[Ordenar una mamografía]]
[[Ordenar una biopsia por tru-cut]]
[[Ordenar un BACAF (Biopsia por aspiración con aguja fina]]
[[Ordenar una RM de mama-ç]]
[[Ordenar una ecografía axilar]]
[[Darle un curso de antibióticos, a ver qué pasa]]
Ningún ganglio axilar muestra pérdida del hilio graso, y no hay ganglios aumentados de tamaño. El radiólogo dice algo así como cN0...
Aunque suene imposible, era mejor el que que daba equinácea. Las amigas del club le dicen que así no es. Y tienen razón.
Buena intuición, pero un tanto apresurado... No tenemos ni el diagnóstico.
La ecografía muestra una lesión sólida de 4 cm en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, con otras lesiones de franca apariencia fibroquística en ambas mamas. Me estoy preocupando porque no hemos avanzado todo lo que quisiéramos en este enfoque...
Se trata de un grado 3
Los receptores de estrógenos negativos.
Los receptores de progesterona son negativos.
El Her2 por inmunohistoquímica dio 2+. Es eso:
[[Her2 positivo]]
[[Indeterminado para Her2]]
Se establece que es un grado 3.
Con receptores hormonales negativos para estrógeno y progesterona.
Her2 por inmunohistoquímica 2+
Usted concluye:
[[Se trata de cáncer de mama Her2+]]
[[Se trata de un cáncer de mama Triple Negativo]]
[[No podemos decir todavía pues el Her2 es indeterminado]]
Ki 67: de 24% (Positivo)
Se establece que es un grado 3.
Con receptores hormonales negativos para estrógeno y progesterona.
Her2 por inmunohistoquímica 2+
El Ki-67: 24%
Usted concluye:
[[Se trata de cáncer de mama Her2+]]
[[Se trata de un cáncer de mama Triple Negativo]]
[[No podemos decir todavía pues el Her2 es indeterminado]]
No se observa invasión vascular ni linfática en el especimen tumoral. El patólogo le explica (la paciente es muy intensa, y pregunta todo) que la cantidad de tejido no da para establecerla.
Se establece que es un grado 3.
Con receptores hormonales negativos para estrógeno y progesterona.
Her2 por inmunohistoquímica 2+
El Ki-67: 24%
No evidencia de invasión vascular, ni linfática en la biopsia.
Usted concluye:
[[Se trata de cáncer de mama Her2+]]
[[Se trata de un cáncer de mama Triple Negativo]]
[[No podemos decir todavía pues el Her2 es indeterminado]]
WRONG!!!
Los que se inventaron la forma de clasificar los Her2 son unos asnos y se les ocurrió lo más confuso:
0+, 1+ es NEGATIVO
3+ es POSITIVO
2+ es INDETERMINADO.
Se le realizó un FISH (Fluorescent in-situ hibridization) en Bogotá, y se encuentra que es NEGATIVO.
Ahora si, Her2 negativo.
Correcto. Los que se inventaron la forma de clasificar los Her2 son unos asnos y se les ocurrió lo más confuso:
0+, 1+ es NEGATIVO
3+ es POSITIVO
2+ es INDETERMINADO.
Se le realizó un FISH (Fluorescent in-situ hibridization) en Bogotá, y se encuentra que es NEGATIVO.
Ahora sí, sabemos que es Her2 negativo.
Nop! Qué vaina. No podemos decir eso...
Los que se inventaron la forma de clasificar los Her2 son unos asnos y se les ocurrió lo más confuso:
0+, 1+ es NEGATIVO
3+ es POSITIVO
2+ es INDETERMINADO.
Se le realizó un FISH (Fluorescent in-situ hibridization) en Bogotá, y se encuentra que es NEGATIVO.
Ahora si, Her2 negativo.
No sabemos si Her2 2+ por inmunohistoquímica es NEGATIVO...
Los que se inventaron la forma de clasificar los Her2 son unos asnos y se les ocurrió lo más confuso:
0+, 1+ es NEGATIVO
3+ es POSITIVO
2+ es INDETERMINADO.
Se le realizó un FISH (Fluorescent in-situ hibridization) en Bogotá, y se encuentra que es NEGATIVO.
Ahora si, Her2 negativo.
Correcto.
Los que se inventaron la forma de clasificar los Her2 son unos asnos y se les ocurrió lo más confuso:
0+, 1+ es NEGATIVO
3+ es POSITIVO
2+ es INDETERMINADO.
Se le realizó un FISH (Fluorescent in-situ hibridization) en Bogotá, y se encuentra que es NEGATIVO.
Ahora si, Her2 negativo.
Usted concluye que se trata de un carcinoma de mama de alto grado triple negativo.
Se realiza una RM de mama que corrobora una lesión única, como ya vimos.
Usted ahora,
[[Remite a mastología para cirugía]]
[[Remite a oncología para quimioterapia]]
[[Remite a radioterapia para irradiarla]]
El mastólogo la evalúa y encuentra que se puede realizar una cirugía preservadora de mama, con ganglio centinela. Sin embargo, el prefiere que las pacientes con enfermedad agresiva sea tratada con quimioterapia antes de la cirugía. El crecimiento rápido, el grado histológico y el ser triple negativos hacen que recomienda iniciar con quimioterapia. La paciente googlea y se da cuenta que no hay diferencia en la supervivencia con las dos estrategias, pero confía en este mastólogo y le hace caso (igual, "le toca" recibir quimioterapia antes o después, según Dr. Google...).
Recomienda unos exámenes de estadificación adicionales.
[[Remite a oncología para quimioterapia]]
El oncólogo mira toda la info, y conceptúa que la paciente es tributaria a cirugía o a quimioterapia preoperatoria (primaria o neoadyuvante). Se inclina por la quimioterapia primaria por varias razones, como el rápido crecimiento tumoral, el grado histológico, y el ser triple negativo, que todos indican agresividad (propensión a metástasis) tumoral.
Analizando la historia encuentra que no hay estudios de extensión, ni de valoración de órganos:
Usted le ordenaría:
[[Un PET-CT]]
[[Una TAC de tórax y abdomen + Gammagrafía ósea]]
[[Una ecografía abdominal superior, rayos X de tórax, Gammagrafía ósea]]
El radioterapeuta le dice que la radiación en este momento no está indicada. Que usualmente se realiza DESPUÉS de la cirugía... Otro cambio de médico...
Los auditores del seguro consideran que es excesivo. Pero una tutela hace que se lo tengan que aprobar.
El PET-CT no muestra evidencia de lesiones metastásicas.
La ecocardiografía muestra un corazón estructuralmente sano, con FEVI del 60%.
Se le marcó con clip de titanio en la lesión tumoral para poder guiar la cirugía en caso de que haya desaparición del tumor.
Le indica quimioterapia con:
Antraciclinas (Epirrubicina, específicamente) + Ciclofosfamida cada 2 semanas por 4 dosis. Para poder administrarlas con la INTENSIDAD correcta, adiciona factor estimulante de colonias granulocíticas.
Al terminar esta fase, continúa con Paclitaxel + Carboplatino por otros 3 meses.
El tumor desaparece (con respuesta completa).
[[Ahora sí, para cirugía]]
TAC no muestra evidencia de lesiones metastásicas. La gammagrafía ósea es negativa.
La ecocardiografía muestra un corazón estructuralmente sano, con FEVI del 60%.
Se le marcó con clip de titanio en la lesión tumoral para poder guiar la cirugía en caso de que haya desaparición del tumor.
Le indica quimioterapia con:
Antraciclinas (Epirrubicina, específicamente) + Ciclofosfamida cada 2 semanas por 4 dosis. Para poder administrarlas con la INTENSIDAD correcta, adiciona factor estimulante de colonias granulocíticas.
Al terminar esta fase, continúa con Paclitaxel + Carboplatino por otros 3 meses.
El tumor desaparece (con respuesta completa).
[[Ahora sí, para cirugía]]
Ni la ecografía abdominal, ni los rayos X de tórax, ni la gammagrafía ósea muestran evidencia de lesiones metastásicas.
La ecocardiografía muestra un corazón estructuralmente sano, con FEVI del 60%.
Se le marcó con clip de titanio en la lesión tumoral para poder guiar la cirugía en caso de que haya desaparición del tumor.
Le indica quimioterapia con:
Antraciclinas (Epirrubicina, específicamente) + Ciclofosfamida cada 2 semanas por 4 dosis. Para poder administrarlas con la INTENSIDAD correcta, adiciona factor estimulante de colonias granulocíticas.
Al terminar esta fase, continúa con Paclitaxel + Carboplatino por otros 3 meses.
El tumor desaparece (con respuesta completa).
[[Ahora sí, para cirugía]]
El cirujano valora la paciente, y le ofrece varias opciones. Cirugía preservadora de la mama, o mastectomía. En cualquiera de los dos casos, se procedería a realizar una biopsia de ganglio centinela axilar.
La paciente acepta la propuesta de cirugía preservadora de mama. Se realiza, sin complicaciones.
La patología muestra una respuesta patológica completa en la mama, y 0 de 4 ganglios centinelas axilares comprometidos.
Se clasifica como un:
ypT0 ypN0 cM0...
[[Se terminó el tratamiento]]
[[Se debe realizar quimioterapia adyuvante]]
[[Se debe realizar radioterapia adyuvante]]
[[Se debe realizar hormonoterapia adyuvante]]
Qué erróneo! Siempre que hay preservación de la mama se debe complementar con radioterapia para disminuir el riesgo de recaída local.
Ya la hizo. Podríamos considerar quimioterapia después de la que ya recibió si la respuesta no hubiera sido completa (basados en un estudio reciente con 6 meses de capecitabina). Pero en este caso no estaría indicada.
Efectivamente, como hubo cirugía preservadora de mama, se recomienda radioterapia postoperatoria para disminuir el riesgo de recaída ipsilateral.
Se realiza ésta, y la paciente regresa a su oncólogo con otro destilado de su investigación en Google. Leyendo allí, encuentra que Angelina se sacó los dos senos... Ella quiere saber si eso es para ella...
[[Usted le ordena la mastectomía bilateral profiláctica]]
[[Usted le dice que NO hay indicación para mastectomía bilateral profiláctica]]
[[Usted le dice que posiblemente no la necesita, pero que si quiere estar más segura se debe hacer un estudio de BRCA1/2]]
Se la fumó verde!
Esta paciente no requiere tratamiento hormonal.
Muchas mujeres están optando por esta opción, independiente de la indicación. Es una posición controvertida que genera acalorado debate. Por un lado, se disminuye la recidiva en mama y mama contralateral. Por otro lado, no hay evidencia de incremento en la supervivencia con excepción de pacientes con mutación del BRCA1/2 documentadas (quienes, además, requieren de ooforectomía profiláctica). Existen, sin embargo complicaciones postoperatorias potenciales que son dífíciles de sustentar si la indicación era blanda.
Eso es verdad para la inmensa mayoría de las pacientes en Antioquia. En un estudio realizado en Medellín en unas 300 mujeres menores de 50 años con cáncer de mama se encontró que NINGUNA tenía mutación de significancia clínica del BRCA1/BRCA2 (4 tuvieron mutaciones de significancia incierta). Así que si Usted le indica eso a su paciente, tiene una probabilidad BAJA de error. La excepción es si la paciente es judía ashkenazi.
Los auditores de la aseguradora lo odian, pues es el quinto examen de esta naturaleza que ordena en el mes. "Tan elegante con nuestro recurso!", dicen. Sin embargo, ellos confían en el juicio del médico y se la autorizan sin demasiada dificultad. Se encuentra una mutación de significancia clínica en el gen BRCA1.
Usted, entonces ordena:
[[Mastectomía bilateral profiláctica]]
[[Ooforectomía profiláctica]]
[[Ambas]]
[[Nada distinto, el seguimiento con mamografía y citas]]
Totalmente indicada. El riesgo de cáncer de mama es casi del 100%, y existe evidencia del beneficio de la mastectomía bilateral profiláctica en este grupo de pacientes.
No se debe olvidar que el riesgo de carcinoma de ovario es del 40% en este grupo de pacientes y se recomienda practicar también ooforectomía profiláctica a los 40's.
De igual forma, sus familiares deben ser investigados para la mutación y consejería genética.
[[Comentario final]]
De acuerdo, pero esa sóla es una recomendación insuficiente.
Totalmente indicadas. El riesgo de cáncer de mama es casi del 100%, y existe evidencia del beneficio de la mastectomía bilateral profiláctica en este grupo de pacientes.
No se debe olvidar que el riesgo de carcinoma de ovario es del 40% en este grupo de pacientes y se recomienda practicar también ooforectomía profiláctica a los 40's.
De igual forma, sus familiares deben ser investigados para la mutación y consejería genética.
[[Comentario final]]
Con ese manejo, Usted propicia grandes probabilidades de un segundo cáncer de mama y un cáncer de ovario. Sugiero que lo replantee.
El cáncer de mama triple negativo constituye el 15% de las cánceres invasores y tiene el peor pronóstico. En este grupo se incluyen todos los tumores que no tienen ni receptores de estrógeno, progesterona, ni Her2. Los cánceres asociados al BRCA1/2 se ubican en esta categoría, pero constituyen a su vez una minoría de la minoría.
Como la terapia hormonal, ni la terapia anti-Her2 son opciones, sólo queda quimioterapia sistémica. En general, a toda paciente con enfermedad invasora triple negativa se le recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos como en este caso. Varios estudios han demostrado que el beneficio de la quimioterapia administrada con dosis densas, es decir cada 2 semanas y no cada 3, se circunscribe a este grupo. Por ello se recomiendan factores estimulantes de colonias al administrarla de ésta forma. De igual forma, hay evidencia de que la adición de platinos a la terapia sistémica puede ser eficaz, especialmente cuando hay mutación del BRCA1/2 como esta paciente pues tienen alteraciones en la reparación por excisión de bases (BER) altamente susceptibles a la letalidad sintética.
Cuando se establece mutación del BRCA1/2 se requiere de mastectomía bilateral profiláctica (con criterio oncológico, pues no debe quedar tejido mamario residual - en la medida de lo posible), y ooforectomía profiláctica en la quinta década de la vida para prevenir cánceres de mama y ovario, respectivamente.
Si el cáncer ocurre en mujeres más jóvenes, con fertilidad NO satisfecha, se puede preservar la función ovariana con análogos de LHRH iniciándolos antes de la quimioterapia, y administrados hasta terminarla. Esta maniobra parece ser eficaz, y no incrementa la mortalidad. Existen otras alternativas para la preservación de la fertilidad. En mujeres mayores de 40 años, rara vez funcionan.
Este es un caso típico, de los que se ven día a día en oncología. Interesante, cierto?
Creado por: Mauricio Lema Medina - 24.01.2016.
